La protesi removibile a supporto misto implantare/mucoso combina i vantaggi estetici di una protesi removibile con la stabilità data dagli impianti. Il protocollo di realizzazione di questo tipo di protesi può risultare complesso sia per il clinico che per l’odontotecnico. In questo lavoro viene illustrato un protocollo odontotecnico semplificato, che ha come punto di partenza la realizzazione di una protesi diagnostica. Questa viene utilizzata come guida per il posizionamento degli impianti e, una volta duplicata, per la registrazione dell’impronta e dei rapporti occlusali e per l’ottenimento di un prototipo estetico. Semplificata è anche la gestione della barra fresata, grazie all’utilizzo di attacchi avvitati ad ingombro ridotto, e della sovrastruttura, realizzata in PEEK. Grazie agli accorgimenti illustrati nell’articolo, è possibile assicurare al paziente una protesi estetica, stabile e facilmente mantenibile dal punto di vista igienico.

Introduzione

Sempre più spesso il paziente edentulo si presenta all’attenzione del clinico con una richiesta precisa: poter avere una dentatura fissa. Tuttavia, se nell’arcata inferiore nella maggior parte dei casi il trattamento implantoprotesico non presenta difficoltà tecniche elevate, nell’arcata superiore ci sono una serie di variabili delle quali è fondamentale tener presente durante la formulazione del piano di trattamento e che, se sottovalutate, possono decretarne l’insuccesso. La conformazione dell’osso mascellare e dei tessuti molli possono ostacolare il paziente alla detersione degli impianti e della protesi che, troppo spesso, viene costruita cercando di venire incontro esclusivamente alle esigenze estetiche, tralasciando l’importanza dell’igiene, requisito fondamentale per il successo a lungo termine del restauro implantoprotesico [1,2]. Per questi motivi, una protesi implantare deve essere progettata prima del posizionamento degli impianti stessi, il cui inserimento deve essere “guidato” dalla protesi stessa [3]. A questo si aggiunga che, nell’arcata superiore più che nell’inferiore, concorre all’estetica anche la forma e la posizione del labbro, che deve essere sostenuto nel modo corretto per ristabilire l’armonia facciale e la fonetica [4].

È sulle basi di quanto appena esposto che trova la sua applicazione la protesi removibile a supporto misto implantare/mucoso. Questo tipo di protesi viene anche definita “ibrida” perché, se da una parte gli impianti assolvono anche una funzione di supporto (come nella protesi di tipo Toronto Bridge) e non solo di ritenzione (come nell’overdenture), dall’altra la protesi è removibile dal paziente. La definizione anglosassone è spesso quella di “milled-bar overdenture” oppure “fixed/removable overdenture”. In particolare, secondo la classificazione di Misch, si parla di protesi removibile “RP-4” quando il supporto è completamente implantare e di protesi removibile “RP-5” quando il supporto è misto [5]. Quest’ultimo tipo,
oggetto del presente lavoro, è indicato laddove siano presenti contemporaneamente:

  1. la richiesta del paziente di una protesi a supporto implantare
  2. la necessità si sostegno del labbro con una flangia. Infatti, la flangia vestibolare fissa condannerebbe il paziente all’impossibilità di mantenere una corretta igiene, causando la perdita degli impianti. Combinando l’uso degli impianti e della protesi removibile, il clinico è in grado di offrire al paziente una protesi stabile, estetica, facilmente detergibile e, nell’arcata superiore, priva della copertura della volta palatina.

Lo scopo di questo articolo è fornire un protocollo di lavorazione odontotecnica semplificato, rispetto a quello classico, con l’intenzione di aumentare la precisione del restauro e di diminuire la difficoltà di realizzazione ed il tempo necessario alla lavorazione.

Caso clinico

Il paziente, maschio, di 54 anni, non fumatore, senza patologie rilevanti in corso, si presenta all’attenzione del clinico in condizione di edentulia totale superiore. Nell’arcata inferiore sono presenti gli elementi da 34 a 45. È portatore di una protesi totale removibile incongrua, con la quale lamenta difficoltà nella masticazione e nella fonazione. Manifesta un disagio psicologico dovuto alla sua condizione orale in rapporto alla sua età, che ostacola il dialogo con i colleghi di lavoro; manifesta inoltre la volontà di sostituire la protesi superiore removibile con una protesi, citando le sue parole, “che stia ferma in bocca e che non abbia il palato”.
Il clinico procede alla realizzazione di una nuova protesi totale removibile provvisoria superiore di tipo diagnostico, al trattamento parodontale degli elementi inferiori, e alla realizzazione di una protesi parziale removibile provvisoria inferiore. Una volta ripristinata l’estetica e un’occlusione su un piano masticatorio corretto, appare chiara la necessità di mantenimento della flangia vestibolare a sostegno del labbro superiore. Si procede dunque all’effettuazione degli esami diagnostici volti a studiare il posizionamento degli impianti (ortopantomografia, tomografia computerizzata). In accordo con il paziente, il clinico elabora il seguente piano di trattamento: installazione di quattro impianti, con emergenze in 14, 12, 22 e 24 e realizzazione di una protesi ad appoggio implantare/ mucoso su barra fresata all’arcata superiore; mantenimento di tutti gli elementi inferiori e realizzazione di una protesi parziale removibile (protesi scheletrata) all’arcata inferiore.
Installati gli impianti, la cui posizione è stata stabilita sia in base alla disponibilità ossea sia in base alle necessità protesiche, il paziente ha atteso l’avvenuta osseointegrazione con la protesi totale provvisoria, opportunamente modificata. In questo periodo, il paziente è stato sottoposto a terapia parodontale di mantenimento. La stessa protesi è stata usata come base di partenza per il restauro definitivo.

Trattamento

Realizzazione della replica in resina acrilica trasparente

All’interno della protesi totale provvisoria superiore è stato posizionato un silicone di precisione con durezza di 70 Shore-A. La protesi e il modello in silicone così ottenuto sono stati posizionati all’interno di una muffola. È stato applicato un isolante (Isolante spray silicone, Transformer) e altro silicone è stato posizionato tra la replica e il coperchio della muffola, che è stata chiusa e tenuta in posizione fino ad avvenuta polimerizzazione del silicone. La protesi è stata rimossa dalla muffola e sono stati praticati due fori attraverso il silicone superiore (diametro: 0,5 cm canale di ingresso, 0,3 cm canale di uscita) per permettere la colatura della resina acrilica trasparente. La resina è stata miscelata e colata all’interno della muffola che è stata mantenuta a 50 °C per 25 min alla pressione di 2,5 bar. A polimerizzazione avvenuta, la muffola è stata aperta e la replica è stata rifinita con strumenti rotanti montati su un micromotore da laboratorio e consegnata al clinico.

Registrazione dell’impronta con la replica

La replica in resina trasparente è stata utilizzata, in un unico appuntamento, come portaimpronta individuale, come riferimento occlusale (controllo della dimensione verticale, del piano masticatorio e del rapporto con l’antagonista) e come prima prova estetica (linea del sorriso, linea mediana). Il clinico ha proceduto al posizionamento della replica all’interno del cavo orale, controllando l’occlusione e ritoccando i punti di contatto anomali. La posizione di occlusione è stata registrata utilizzando un silicone per addizione ultrarapido. La replica è stata forata in corrispondenza dell’emergenza degli impianti e al suo interno è stato posizionato un adesivo. Per la registrazione dell’impronta è stato usato un silicone per addizione e la replica è stata mantenuta dal paziente in posizione di occlusione fino ad avvenuta polimerizzazione del materiale; prima della sua rimozione, ne è stata registrata la posizione con arco facciale. Una volta rimossa la replica dal cavo orale, il silicone all’interno dei fori è stato eliminato con un bisturi per permettere l’ingresso dei transfer pick-up. La replica è stata posizionata nuovamente all’interno del cavo orale e i transfer sono stati avvitati sugli impianti. Mantenendo la protesi in posizione, i transfer sono stati bloccati alla replica utilizzando della resina fotopolimerizzabile a bassa contrazione. Le viti di fissaggio dei transfer sono state rimosse e l’insieme è stato consegnato al laboratorio dopo il protocollo di disinfezione (Fig. 1).

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Realizzazione del modello master e del prototipo estetico

Nella zona intorno ai transfer, è stato colato un silicone per riprodurre i tessuti gengivali, dopo aver steso l’isolante in dotazione (Fig. 2).

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Il modello master è stato realizzato sviluppando l’impronta ottenuta con la replica con gesso di classe IV, utilizzando acqua distillata secondo le proporzioni indicate dal produttore e con miscelazione meccanica in vuoto (Fig. 3 e 4).

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Ad indurimento avvenuto, i transfer sono stati rimossi e il modello master è stato posizionato sull’articolatore utilizzando la replica e l’arco facciale. Il modello antagonista è stato posizionato sull’articolatore con la registrazione occlusale in silicone. Utilizzando una placca in resina fotopolimerizzabile è stata creata una base provvisoria per il montaggio dei denti. Poiché il piano di trattamento prevedeva la realizzazione di una barra fresata e di una sovrastruttura, al fine di ottenere un ingombro minore sono state utilizzate faccette preformate in composito. Con i modelli posizionati sull’articolatore le faccette sono state posizionate sulla base in resina, seguendo l’estetica della replica trasparente, utilizzando una cera dura (Fig. 5).

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Per la forma e la dimensione degli elementi dentari, il clinico, in accordo con il paziente, ha valutato idonea la forma I47 per gli elementi anteriori e la forma L3 per i posteriori. Lo scopo di questo primo montaggio è quello di ottenere un prototipo estetico da consegnare al clinico.

Prova estetica

Il paziente è stato messo in condizione di valutare il risultato estetico prima della finalizzazione del restauro. Il prototipo estetico è stato posizionato all’interno del cavo orale e il clinico ha verificato estetica e fonetica, ingombro delle flange vestibolari e conseguente sostegno del labbro superiore, colore degli elementi dentari. Sono stati inoltre controllati i rapporti occlusali con l’arcata antagonista, nonché i movimenti di lateralità e di protrusiva (Fig. 6).

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Gli spostamenti ritenuti opportuni sono stati effettuati direttamente alla poltrona, essendo le faccette montate su cera. Una volta raccolto il consenso del paziente, il prototipo è stato riconsegnato al laboratorio dopo il protocollo di disinfezione.

Realizzazione della barra

Per non perdere le modifiche effettuate dal clinico, è stata creata una mascherina in silicone grazie ad un articolatore/verticolatore (Fig. 7).

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Successivamente, il modello master e il prototipo estetico sono stati posizionati all’interno di una muffola, utilizzando il coperchio in plexiglass, importante per rendere possibile il passaggio di luce e la polimerizzazione del composito nelle fasi successive. Due preformati in cera sono stati uniti alle parti più esterne del prototipo per creare i canali di iniezione, la muffola è stata chiusa ed è stato colato al suo interno un silicone trasparente (Fig. 8).

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

A polimerizzazione avvenuta, prototipo e modello master sono stati rimossi dalla muffola e digitalizzati attraverso uno scanner da laboratorio. I file ottenuti sono stati caricati all’interno di un software di modellazione (Fig. 9).

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Il disegno della barra primaria è stato realizzato in base all’ingombro della protesi, in modo tale da far risultare gli ancoraggi su un piano parallelo a quello masticatorio. La superficie della barra rivolta verso le mucose è stata disegnata convessa, per ridurre al minimo l’accumulo di placca/ cibo e per facilitare le manovre di igiene. Grazie alla tecnica CAD/CAM, la barra è stata ottenuta per fresata dal pieno da una cialda di cromo cobalto Magnum Splendidum (Figg. 10 e 11).

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Le caratteristiche di questa lega permettono un fresaggio preciso e di semplice lucidatura (Figg. 10 e 11). Quattro ancoraggi filettati, sono stati progettati sulla barra. Il tipo di attacco scelto ha un ingombro verticale ridotto rispetto a quello degli attacchi sferici, consentendo un risparmio di spazio senza che ciò comporti la perdita di ritenzione dell’attacco stesso. Tali attacchi sono stati avvitati direttamente sulla barra, sulla quale sono stati creati i rispettivi fori filettati in fase di fresatura, evitando l’uso di materiali collanti o la realizzazione di saldature (Fig. 12). Ciò permette, senza che la barra debba essere rimossa dal cavo orale, una loro eventuale sostituzione in modo semplice e rapido da parte del clinico, eventualità comunque remota, vista la presenza di una guaina intermedia in materiale sintetico che riduce enormemente l’usura degli attacchi. La barra con gli ancoraggi in posizione è stata consegnata al clinico.

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Verifica della passività della barra

Il clinico ha proceduto ad avvitare la barra sugli abutment, verificandone la passività (Fig. 13). La distanza tra le mucose e la superficie della barra volta verso di esse riveste un ruolo cruciale nella possibilità di pulizia; per questo motivo, è stata effettuata una prova per verificare che il paziente fosse stato in grado di utilizzare gli scovolini interdentali e il filo interdentale spugnoso, per effettuare una corretta igiene attorno agli impianti e tra la barra e le mucose. I punti di eccessiva vicinanza con le mucose sono stati ridotti. La barra è stata riconsegnata al laboratorio dopo il protocollo di disinfezione.

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Finalizzazione del restauro

La barra è stata posizionata sul modello e i sotto-squadri sono stati scaricati con cera. Le coppiglie e le guaine interne degli attacchi sono state posizionate e l’insieme è stato posto in una muffola da duplicazione, all’interno della quale è stato colato un silicone da duplicazione. Il modello duplicato è stato realizzato sviluppando lo stampo con gesso di classe IV, utilizzando acqua distillata secondo l proporzione indicate dal produttore e con miscelazione meccanica in vuoto. Sul modello ottenuto è stata stampata una mascherina termoplastica rigida con spessore di 1 mm come base di modellazione della sovrastruttura. La mascherina termoplastica è stata posizionata sulla barra avvitata al modello master; questo è stato riposizionato in articolatore e le faccette sono state bloccate nella posizione corretta all’interno dello stampo in silicone (Fig. 7). I sostegni anatomici per le faccette sono stati modellati in cera (Fig. 14).

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Il modellato è stato inserito all’interno del cilindro da fusione, in cui è stato colato il refrattario. Il cilindro è stato preriscaldato a 630 °C per 90 min, lasciato raffreddare fino a 400 °C e mantenuto a questa temperatura per 60 min. Una quantità prestabilita di polimero a base di PEEK è stata introdotta all’interno del cilindro e lasciata in posizione per 20 min. Il cilindro è stato posizionato all’interno dell’apparecchio per il sistema ad iniezione sottovuoto e la pressatura è stata effettuata a 4,5 bar. A raffreddamento avvenuto, il rivestimento è stato rimosso e la sovrastruttura ottenuta è stata sottoposta a sabbiatura (biossido di alluminio, 110 μm, 2,5 bar) (Fig. 15).

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Negli incassi per le coppiglie degli attacchi è stato steso un primer che è stato polimerizzato per 90 s. Le coppiglie sono state bloccate con adesivo duale. Barra e sovrastruttura sono state posizionate sul modello master, all’interno della muffola. L’interstizio tra le due strutture è stato riempito con silicone. La parte interna delle faccette è stata sottoposta a sabbiatura (biossido di alluminio, 110 μm, 2,5 bar) e su di essa è stato steso un primer, che è stato polimerizzato per 90 s. Le faccette sono state poi bloccate sul silicone trasparente inserito del coperchio della muffola, verificando l’assenza di interferenze tra di esse e la sovrastruttura (Fig. 16). Sulla superficie esterna della sovrastruttura sono stati applicati prima un primer, con la stessa procedura appena descritta, e successivamente un opaco (Fig. 17), di colore rosa in corrispondenza delle flange e di colore dentina in corrispondenza delle faccette. L’opaco è stato polimerizzato per 90 s. Le flange sono state caratterizzate con resina composita con la tecnica della stratificazione inversa; sulla parte interna delle faccette è stato usato un composito specifico. Una volta chiusa la muffola, la resina è stata miscelata e iniettata nel canale di ingresso, e il sistema è stato mantenuto a 50 °C per 25 min alla pressione di 2,5 bar.

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

La protesi ottenuta è stata rifinita con strumenti rotanti montati su un micromotore da laboratorio e consegnata al clinico (Figg. da 18 a 21).

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

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Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Protocollo odontotecnico semplificato per la realizzazione di una protesi removibile a supporto implantare / mucoso

Conclusioni

La protesi removibile a supporto implantare/mucoso rappresenta una soluzione protesica che combina l’estetica e il sostegno del labbro di una protesi removibile con la stabilità data dagli impianti. A questo si aggiunge la maggiore facilità di detersione e l’assenza di ingombro nell’area del palato duro.

L’esecuzione del protocollo semplificato presentato consente una riduzione dei tempi di lavorazione senza che la qualità e la precisione della protesi siano compromesse.

L’utilizzo di ancoraggi a ingombro ridotto, avvitati direttamente alla barra senza incollaggi o saldature, risultano semplici nell’installazione e nella eventuale sostituzione, garantendo un’ottima ritenzione in uno spazio minore.

 


 

L’Odt. Simone Fedi, diplomato in odontotecnica con il massimo dei voti, dopo 5 anni come dipendente presso un laboratorio di Pistoia, ne diventa titolare. Vanta una prima specializzazione in protesi totale e pluriennale esperienza nella tecnica di stratificazione inversa nel composito. Oltre a essere relatore ufficiale Mesa, è famoso autore di diverse pubblicazioni nazionali e internazionali.

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