Введение
Продолжающееся старение населения приведет к беспрецедентному демографическому перераспределению: к 2050 году доля пожилых людей удвоится с 11% до 22% от общей численности населения. Впервые в истории человечества число людей в возрасте 65 лет и старше превысит число детей в возрасте до пяти лет. Увеличение численности пожилых людей будет заметно в развивающихся странах, но особенно в промышленно развитых странах наибольший прирост населения будет наблюдаться среди людей старше 80 лет, абсолютная численность которых к 2050 году увеличится практически в четыре раза (1).
В случае пожилых беззубых пациентов, особенно если они немощны, оптимальной реабилитацией являются съемные полные протезы, так как этот вид реабилитации легче поддерживать в чистоте как для пациента, так и для персонала больницы. Поэтому важно стремиться к такому типу реабилитации, когда это возможно у немощных или других пожилых пациентов.
Многочисленные статьи посвящены вопросу о том, какая реабилитация лучше: несъемная или съемная. С одной стороны, есть статьи, в которых на основании оценки воспринимаемого качества жизни становится ясно, что пациенты предпочитают несъемную реабилитацию. С другой стороны, в этих статьях говорится о том, что несъемный протез, особенно изготовленный из смолы, гораздо сложнее содержать в чистоте и он требует от пациента сильной мотивации для выполнения соответствующей гигены в домашних условиях. (2,3)
Материалы и методы
К нам обратилась пациентка 96 лет с кровотечением в верхней челюсти. Пациентка испытывает трудности при ходьбе. При экстраоральном осмотре пациентка не имеет серьезных аномалий, отмечается увеличение размеров губ, возможно, вследствие косметического лечения (Рис. 1, 2, 3). Уже с первой улыбки отмечается отклонение верхней средней линии и аномальное положение линии улыбки.
При внутриротовом осмотре сразу же обращает на себя внимание наличие значительного скопления налета под несоответствующим верхним протезом с опорой на имплантаты, что способствует его накоплению (Рис. 4, 5, 6).
Ниже имеется мост на некоторых естественных элементах со значительными рецессиями.
Рентгенографически в области 1.4 вокруг имплантата имеется радиолюцентная зона, в апикальных областях элементов 3.5 и 4.4 – радиолюцентные поражения (Рис. 7).
Рис. 1 Экстраоральный вид лица пациентки без улыбки.
Рис. 2 Экстраоральный вид пациентки с улыбкой; обратите внимание на отклонение верхней средней линии.
Рис. 3 Деталь улыбки пациентки перед лечением.
Рис. 4 Вид внутри рта перед лечением.
Рис. 5 Вид окклюзионных частей зубов перед лечением.
Рис. 6 Деталь только что снятого зубного протеза и скопления налёта в результате того, что пациентка не удаляла его правильным образом.
Рис. 7 Ортопантомография перед лечением.
После снятия верхнего протеза видно, что имплантат в позиции 1.4 подвижен и поэтому мы приступаем к снятию фиксатора.
В течение этого же приема мы пытаемся сделать протез более удобным для чистки, придавая ему выпуклую форму вместо вогнутой.
Мы предлагаем пациентке переделать верхний протез из протеза с опорой на имплантаты в несъемный протез для облегчения гигиенических операций в домашних условиях.
На нижней челюсти в связи с наличием большого количества имплантатов и элементов с поражениями эндодонтического происхождения, а также необходимостью для пациентки выдержать несколько коротких приемов, мы предлагаем ей снять имеющиеся протезы, извлечь оставшиеся зубные элементы и трансформировать все в единый протез с опорой на имплантаты с добавлением только одного имплантата.
Пациентка соглашается с планом лечения.
Сначала мы проводим внутриротовое сканирование с верхним протезом и без него, стараясь сохранить вертикальный размер и межчелюстные соотношения неизменными, так как учитывая возраст пациентки адаптация к новому положению будет крайне сложной и длительной.(Рис. 8)
Сканы были отправлены технику, который приступил к изготовлению индивидуальной ложка для оттисков с верхней челюсти и начал разработку конструкции балки протеза.
После того как снимки поступили в лабораторию, были отформованы модели из смолы, выполнена индивидуальная слепочная ложка с отверстиями в зонах имплантатов, изготовлена регулировочная пластинка из смолы и воска на верхней беззубой модели, и все это было отправлено на обследование. Тем временем в лаборатории сканы были импортированы в Exocad (Рис. 9), выровнены, после чего была проведена виртуальная примерка для проверки эстетичности конструкции (Рис. 10).
На следующем клиническом приеме были сняты размеры для коррекции положения задних зубов, так как нейтральная зона в предыдущем протезе не была соблюдена. На этом же приеме были сняты окончательные оттиски мукостатическим методом после того, как индивидуальная оттискная ложка была обведена термопластичной пастой.
После получения оттисков в лаборатории были изготовлены гипсовые модели и установлены в артикуляторе, затем, выбрав композитные виниры, использованные для конструкции Cad, была проведена повторная сборка с сохранением тех же соотношений, что и в первоначальной конструкции. Были сделаны сканы со сканируемыми абатментами, монтаж зубов и модели в артикуляторе (Рис. 11). Новые сканы были совмещены с предыдущими и, оценив их толщину и положение, были спроектированы балочные и ретенционные системы. Положение и количество штифтов и зубов корректировалось с учетом ранее проведенной примерки. Балка была установлена передним краем гребня, в месте расположения зубов образовалась избыточная консоль, для компенсации этого пространства ретенционные системы были установлены буккально, чтобы выполнять функцию амортизаторов и не создавать напряжения на штифтах в фазах нагрузки и работы протеза (Рис. 12). Затем балка была отфрезерована из кобальт-хромового диска Magnum Spendidum Mesa. Это было сделано для обеспечения хорошей жесткости конструкции, учитывая большое расстояние между имплантатами в переднем отделе. Балка была отполирована (Рис. 13) и испытана на модели для проверки точности и пассивации (Рис. 14), а большое расстояние между балкой и имплантатами видно по расположению двух центров с силиконовыми шаблонами на балке (Рис. 15). После сканирования балки на модели была разработана супраструктура (Рис. 16), которая затем была распечатана из выжигаемой смолы и сплавлена из сплава Magnum Lucens Mesa на машине для литья под давлением Tecno Gaz ASM 30 (Рис. 17). После обработки и полировки супраструктура была опакована (Рис. 18), затем зубы были перемонтированы с помощью силиконовых шаблонов, помещены в муфельную печь и инъекционно залиты смолой Candulor (Рис. 19). Протез был проверен в артикуляторе и отполирован, фотографии 27-28-29.
Рис. 8 Первое внутриротовое сканирование, позволяющее передать все необходимые данные в лабораторию для создания конструкции балки. Обратите внимание на значительное расстояние между резцовым краем и межзубным сосочком. На этом же приеме были сняты оттиски с новых низкопрофильных аттачменов, чтобы они лучше очищались от налета и меньше его удерживали.
Рис. 9 Изначальные внутриротовые сканирования, импортированные в Exocad.
Рис. 10 Первый виртуальный монтаж.
Рис. 11 Монтаж в артикуляторе и монтаж зубов.
Рис. 12 Проектирование балки.
Рис. 13 Отфрезированная балка.
Рис. 14 Примерка балки в ротовой полости и на модели, полученной от окончательного оттиска из силикона.
Рис. 15 Балка с двумя установленными резцами, обратите внимание на расстояние между балкой и положением зубов.
Рис. 16 Проектирование супраструктуры в Exocad.
Рис. 17 Супраструктура, отлитая из распечатанного прототипа из выжигаемой смолы используя 3D печать.
Рис. 18 Опакованная супраструктура.
Рис. 19 Готовый протез: наружные и внутренние детали готового изделия.
Рис. 20 готовые протезы в артикуляторе.
Во время второго приема также были удалены нижние остаточные зубы и установлен имплантат в позицию 3.3. Также была проведена примерка балки и верхнего окончательного протеза (Рис. 14 и 21).
Рис. 21 Детали удаления нижних остаточных зубов и установкой фиксатора в зоне 3.3 одновременно были изменены абатменты остальных имплантатов, чтобы они соответствовали типу реабилитации.
Наконец, во время третьего приема пациентке были поставлены новые окончательные протезы. Были объяснены операции по установке и снятию протеза, а также операции домашней гигиены. На следующий день после установки была проведена проверка протезов (Рис. 22-24).
Рис. 22 Экстраоральный вид пациентки с улыбкой после установки протеза; обратите внимание на устранение отклонения верхней средней линии.
Рис. 23 Внутриоральный вид после установки окончательных протезов.
Рис. 24 Деталь улыбки пациентки после лечения.
Обсуждение
Учитывая преклонный возраст пациентки и ее хрупкое состояние, мы сочли наиболее подходящим верхнее съемное решение.
Благодаря цифровому проектированию конструкции, было проще правильно расположить аттачмены в зоне протеза.
Правильно обработанная и отполированная балка дала пациентке возможность не прибегать к вспомогательным средствам для ежедневных гигиенических операций.
Таким образом, пациентка отмечает повышение самооценки, поскольку ей больше не требуется помощь дочери.
Нижний протез также был сделан максимально очищаемым. Этот вид реабилитации может быть целесообразен для пациентов, у которых есть старые имплантаты и с возрастом они уже не могут поддерживать их в надлежащей чистоте.
Заключения
С клинической точки зрения, благодаря современным технологиям мы можем сократить время пребывания в кресле, чтобы более адекватно лечить немощных пациентов, испытывающих трудности перемещения.
С технической точки зрения, в таком особом случае, как представленный здесь, предварительная сборка позволила нам наилучшим образом распорядиться пространством и точно спроектировать балку и супраструктуру, пытаясь таким образом наилучшим образом использовать имеющиеся 4 имплантата и их расположение. Выбор материала для изготовления является очень важным для обеспечения прочности и жесткости при наличии очень большого просвета, расположения ретенционных систем, хорошей фиксации и функционирования протеза.
1. Galluzzo L, Gandin C, Ghirini S, Scafato E. L’invecchiamento della popolazione: opportunità o sfida? [Стареющее население: возможность или вызов?] Istituto Superiore di Sanità, Рим 2019.
2. Oh SH, Kim Y, Park JY, Jung YJ, Kim SK, Park SY. Comparison of fixed implant-supported prostheses, removable implant-supported prostheses, and complete dentures: patient satisfaction and oral health-related quality of life. [Сравнение несъемных протезов с опорой на имплантаты, съемных протезов с опорой на имплантаты и полных зубных протезов: удовлетворенность пациентов и качество жизни, связанное со здоровьем полости рта]. Clin Oral Implants Res. 2016 Feb;27(2):e31-7. doi: 10.1111/clr.12514. Epub 2014 Oct 24. PMID: 25346286.
3. Ayna M, Gülses A, Acil Y. A comparative study on 7-year results of “All-on-Four™” immediate-function concept for completely edentulous mandibles: metal-ceramic vs. bar-retained superstructures. Odontology. [Сравнительное исследование 7-летних результатов применения концепции немедленного функционирования “All-on-Four™” при полной беззубой нижней челюсти: металлокерамические и балочные супраструктуры. Одонтология]. 2018 Jan;106(1):73-82. doi: 10.1007/s10266-017-0304-7. Epub 2017 Mar 20. PMID: 28321585.