Съемный протез с комбинированной опорой на имплантат/слизистую сочетает в себе как эстетические преимущества, так и надёжность фиксации на имплантатах. Протокол изготовления данного вида протезов представляется достаточно сложным для врачей и зубных техников. В настоящей инструкции представлен упрощенный стоматологический протокол, начиная с изготовления гипсовой модели для диагностических целей. Гипсовую модель после дублирования используют для расстановки имплантатов, регистрации оттисков и межокклюзионных соотношений, а также для изготовления эстетического прототипа. Втом числе представлен упрощённый процесс отфрезерованной балки, благодаря использованию компактных аттачментов и надстроек из полимерного материала ПЭЭК.
Инструкции, приведенные в данной статье, гарантируют изготовление надежного протеза, который вмаксимальной степени отвечает требованиям эстетики и гигиены.
Введение
Проблемные пациенты обращаются к врачу с определенным запросом – иметь полный комплект зубов. Однако, если в нижней дуге имплантат – протезирование в большинстве случаев не представляет значительных технических трудностей, то в верхней дуге существует ряд параметров, которые необходимо учитывать при составлении плана лечения, потому что их неправильная оценка, может привести к ряду негативных последствий. Конформация челюстной кости и мягких тканей может препятствовать процессу очистки имплантатов и протезов; очень часто целью протезирования является удовлетворение эстетических требований, при этом важность гигиены не учитывается, а именно она является основополагающим требованием, необходимым для долгосрочного успеха имплантологического лечения.
По этим причинам конструкция протеза-имплантата должна быть изготовлена до расстановки самих имплантатов, установка которых должна «направляться» непосредственно протезом. Кроме того, верхняя дуга в большей степени отвечает за эстетику (положение и форма губ), чем нижняя, поэтому ортопедическое лечение направлено на создание индивидуальной для каждого пациента эстетики и функции фонетики.
Съемный протез с комбинированной опорой имплантат/слизистая находит широкое применение. Данный тип протеза также определяется как «гибридный», поскольку, с одной стороны, протез фиксируется на опоры (тип Toronto Bridge), а не просто удерживается (каксъемные протезы типа overdentures), с другой стороны, пациент сам может снимать протез. английском языке определение часто означает «съемный зубной протез на стандартных абатментах « или «фиксировано/съемный зубной протез». В частности, по классификации Карла Миша, речь идет о съемном протезе «RP-4» с опорой на имплантаты и о съемном протезе «RP-5 « с комбинированным типом опоры. Темой данной работы является именно этот последний тип имплантологи, который применяется в следующих случаях:
- запрос пациента на установку протеза с опорой на имплантаты.
- необходимость использования методики вестибулярного щита для поддержки мягких тканей. Фактически, фиксированный вестибулярный щит не позволяет пациенту поддерживать надлежащую гигиену, что приводит к потере имплантатов. Сочетая работу имплантатов и съемных протезов, мы можем гарантировать пациенту надежное и эстетичное протезирование, а также гигиену небного свода.
Целью данной статьи является предоставление упрощенного, по сравнению с классическим, протокола стоматологической техники для повышения точности зубного протезирования с сокращением времени обработки и оптимизации сроков изготовления.
Клинический случай
Пациент, мужчина, 54 года, некурящий, без патологий, страдает полным отсутствием зубов. Внижнем своде присутствуют элементы с 34 по 45. Использует полносъемный некачественный протез, жалуется на трудности в речи ина нечеткую артикуляцию. Пациент испытывает психологический дискомфорт, связанный с состоянием ротовой полости, который является препятствием общению с коллегами по работе; пациент желает заменить верхний съемный протез, цитируя его слова: “на протез, который бы был неподвижен и без нёба”.
Специалист приступает к изготовлению нового временного диагностического полносъемного верхнего протеза, а также к лечению и стабилизации пародонтологического состояния нижних элементов, и далее к изготовлению временного частично съемного нижнего протеза. Проводятся действия для восстановления эстетики и окклюзии жевательной поверхности зубов.
Очевидно, что должен быть сохранен вестибулярный щит, поддерживающий верхнюю губу. Далее проводятся диагностические исследования для изучения положения имплантатов (ортопантомография, компьютерная томография). По согласованию с пациентом врач составляет следующий план лечения: установка четырех имплантатов в критичных точках 14, 12, 22 и 24 и изготовление протеза с опорой на имплантат/слизистую с фрезерованным балочным креплением на верхней
дуге; фиксация всех нижних элементов и изготовление частичного съемного протеза (скелетного протеза) на нижней дуге. После установки имплантатов, положение которых определяется по доступности кости с учетом необходимых условий для протезирования, пациент проходит длительный процесс остеоинтеграции с временным соответствующим образом модифицированным протезом.
В этот же период пациенту была предложена пародонтологическая поддерживающая терапия. Этот же протез был использован в качестве основы для окончательной реконструкции.
Рабочий процесс
Изготовление прозрачной копии из акриловой
смолы
Формовочный силикон, твердость 70 Shore-A, заливается в кювету смоделью протеза. Далее протез и полученная силиконовая копия поступают в муфельную печь. Наносится герметик (силиконовая смазка спрей (аэрозоль), Trasformer). Между слепком и крышкой муфеля размещается дополнительный силикон, крышка удерживается в закрытом положении до полного затвердевания силикона. Затем протез извлекается из муфеля и в верхнем силиконовом слое просверливаются два отверстия (диаметр: входной канал 0,5 см, выходной канал 0,3 см), для того чтобы заливать прозрачную акриловую смолу. Тщательно смешанная масса смолы заливается в кювету, где выдерживается при температуре 50 °C в течение 25 минут с давлением в 2,5 бар. После завершения процесса полимеризации модель осторожно извлекается из формы и отделяется от крышки кюветы, далее заготовка подвергается механической обработке посредством ротационных инструментов (боров) непосредственно в лаборатории, затем доставляется специалисту.
Регистрация прикуса на силиконовом
дубликате
Силиконовая копия используется для изготовления индивидуальной оттискной ложки для окклюзионного ориентира (проверка вертикального размера, жевательной плоскости и смыкания с антагонистом), также является первым тестом эстетических характеристик лица (линия улыбки, средняя линия). Специалист помещает копию в ротовую полость, проверяет окклюзию икорректирует аномальные точки контакта. Проводится регистрация окклюзии на силикон, пациент удерживает копию на месте в спокойном положении, без излишнего давления, до тех пор, пока материал полностью не отвердеет; перед извлечением оттиска из ротовой полости осуществляется регистрация прикуса с помощью устройства лицевой дуги. После того, как съемное основание отделяется, затекший под мастер-модель силикон удаляется с помощью скальпеля, чтобы обеспечить установку слепочных трансферов. Копию снова помещают в ротовую полость и фиксируют трансферы на имплантаты. Протез удерживается на месте, трансфе-
ры фиксируются на копию с помощью фотополимерной смолы с низкой усадкой. Далее фиксирующие винты трансфера удаляются, комплект промывают водой или специальным дезинфектантом и направляют в лабораторию (рис. 1).
Изготовление мастер-модели эстетического
прототипа
Для воспроизведения десны зона трансферов заливается силиконом, предварительно необходимо нанести герметик (рис. 2).
Мастер-модель выполняется с точного оттиска (слепка), полученного с дубликата, обычно используется гипс IV класса, применяется дистиллированная вода в соответствии с пропорциями, указанными производителем, далее производится механическое смешивание в вакууме (рис. 3).
После затвердевания трансферы удаляются, и мастер-модель устанавливается в артикулятор, используя копии протезов и устройство лицевой дуги. Модель-антагонист помещается в артикулятор для регистрации прикуса с помощью слепка из силикона. С помощью пластины из фотополимерной смолы создается временная основа для установки зубов. Поскольку план лечения включает создание шинирующей конструкции с надстроечной системой, были использованы предварительно сформированные композитные коронки, чтобы получить меньшие габариты. На моделях, расположенных в артикуляторе, коронки были закреплены на полимерной опоре с помощью твердого воска (рис. 4), в соответствии с моделью эстетического прототипа. Форма и размера зубных элементов были согласованы с пациентом – форма I47 для передних элементов и форму L3 для задних. Целью первой сборки является получение эстетического прототипа.
Тестирование эстетического результата
Пациенту предоставляется возможность оценить эстетический результат до завершения процесса восстановления зубов. Прототип помещается в ротовую полость, врач проверяет эстетическую составляющую, чистоту произношения звуков, габариты вестибулярной пластины, поддержку губы протезом, цвет зубной эмали. Также контролирует окклюзионные соотношения сантагонистом, окклюзионные контакты при протрузионных и боковых движениях челюсти (рис. 5). Так как коронки закреплены на воске, необходимые манипуляции выполняются непосредственно встоматологическом кресле. После получения одобрения со стороны пациента прототип обрабатывают дезинфицирующим раствором инаправляют в лабораторию.
Изготовление шинирующей конструкции
Для сохранения модификаций, выполненных врачом, с помощью артикулятора / вертикулятора создается силиконовый ключ (слепок) (рис. 6). Мастер-модель и эстетический прототип помещаются в муфель с крышкой из плексигласа, что важно для прохождения света и полимеризации композита на последующих этапах. Две восковые заготовки соединяются ккрайним частям прототипа для создания инжекционных каналов, далее муфель закрывается и производится залив прозрачного силикона (рис. 7). После полимеризации прототип имастер-модель
извлекаются и производится их оцифровка с помощью лабораторного сканера. Полученные файлы загружаются впрограмму моделирования (рис. 8). Конструкция первичной шины была основана на габаритных размерах протеза таким образом, чтобы анкерные штифты располагались в плоскости, параллельной жевательной плоскости. Поверхность шины, обращенной кслизистой, проектируется выпуклой, чтобы свести к минимуму скопление налета / пищи и облегчить гигиенические процедуры. Шина разработана, благодаря технологии CAD / CAM.
Сплав кобальт-хрома Magnum Splendidum для керамической капсулы (рис. 9, 10 и 11). Характеристики данного сплава позволяют производить точное фрезерование и легкую полировку. На шине спроектированы четыре резьбовых анкерных штифта. Такой тип аттачментов имеет сокращенную вертикальную длину в сравнении со сферическими насадками, что позволяет сэкономить пространство без потери каче-
ства фиксации. Крепления вкручиваются непосредственно в шину, в соответствующие резьбовые отверстия, выполненные на этапе фрезерования; исключается использования клеящих материалов или применения сварки. Это позволяет просто осуществлять быструю замену без необходимости извлечения шины из полости рта, что маловероятно в перспективе, учитывая наличие промежуточной прокладки из синтетического материала, которая значительно снижает износ аттачментов. Шина с аттачментами направляется специ
алисту.
Проверка шины и ее наложение
Специалист вкручивает абатменты на имплантопору и проверяет ее неподвижность (рис. 12). Расстояние между слизистой и обращенной к ним поверхностью шины играет решающую роль в возможности проведения эффективной очистки; специалист должен убедиться, что пациент может легко пользоваться зубной щеткой и зубной нитью для соблюдения надлежащей гигиены полости рта, в особенности между шиной и слизистой. Расстояние со слизистой оболочкой должно быть максимально сокращено. Шина обрабатывается дезинфицирующим раствором и направляется в лабораторию.
Завершение работы по реставрации зубов
Шина размещается на модели, подрезы из воска удаляются. Вкладки и внутренние оболочки аттачментов размещаются на конструкции и все вместе отправляется в зуботехническая кювету, внутрь которой заливается силикон для дублирования. Дублированная модель выполняется с точного оттиска (штамп), обычно используется гипс IV класса, применяется дистиллированная вода в соответствии спропорциями, указанными производителем, далее производится механическое смешивание в вакууме. На полученную модель накладывается жесткий термопластический слепок толщиной 1мм в качестве модельной основы надстройки. Термопластический слепок устанавливается на шине, скрепленной смастер-моделью; вся конструкция помещается вартикулятор, Коронки реставрируемых зубов блокируются с помощью силиконового ключа. (рис. 7). Анатомические опоры для коронок моделируются с помощью воска (рис. 14). Модель помещается внутрь литейного устройства, с огнеупорным покрытием. Литейный тигель предварительно нагревается до 630 ° C в течение 90 минут, затем остывает до 400 ° C и выдержи вается при этой температуре в течение 60 минут. Внутрь устройства помещают полимерный материал на основе ПЭЭК и выдерживают в течении 20мин. Тигель находится внутри устройства вакуумной инжекции, запрессовка производится под давлением 4,5 бар. После охлаждения Шина и надстройка позиционируются на мастермодели внутри муфеля. Зазор между двумя конструкциями заполнен силиконом. Внутренняя часть коронок проходит пескоструйную обработку (диоксид алюминия, 110 μm, 2,5 бар), далее наносится грунт, который сохнет в течение 90 с. Коронки реставрируемых зубов блокируются с помощью силиконового ключа методом обратного наложения; на внутренней стороне коронок был использован специальный композит. Вмуфеле материал смешивается и затем поступает в инжекционный канал, производится впрыск, фаза выдержки происходит при температуре 50 °C в течение 25 минут под давлением 2,5 бара. Полученный протез подвергается финишной обработке ротационным инструментом в лаборатории, затем передается специалисту (рис. 17–19). Убедиться в отсутствия помех между коронками и надстройкой (рис. 15). На внешнюю поверхность надстройки наносится грунт, следовать процедуре, указанной выше, затем на основу наносится розовый матовый цвет (рис. 16) и цвет дентина на зубные коронки. Полимеризация матовой краски проводится в течение 90 с. Основа выполнена из композитной смолы.
Заключение
Съемный протез с опорой на имплантат/слизистую представляет собой оптимальное ортопедическое решение, отличается надежностью, поддерживает мягкие ткани лица, выполняя важную эстетическую функцию, кроме того, прост в ежедневном уходе и не закрывает область твердого нёба.
Симоне Феди [Simone Fedi].
Зуботехническая лаборатория Capecchi e Fedi Corso Gramsci 60 51100 Pistoia